Les 7 étapes d’une analyse de cas en anesthésie par Dr Nancy Brock, DMV

Les problèmes d’appareils d’anesthésie qui se font passer pour des problèmes de patients

Je consacre une grande partie de mon temps de consultation à répondre à des demandes de renseignements concernant des événements indésirables liés à l’anesthésie. Mes collègues me contactent parce qu’ils veulent comprendre ce qui a mal tourné dans l’espoir d’éviter que cela ne se reproduise. Ce processus d’examen aide réellement les cliniciens à améliorer leur compréhension de l’anesthésie.

Voici un exemple d’événement indésirable qui montre que, parfois, ce qui semble être un problème médical est en fait un problème d’équipement (vous seriez surpris de la fréquence à laquelle cela se produit).

Mon patient ne veut pas rester endormi !

Même les patients en bonne santé peuvent nous jouer des tours pendant l’anesthésie. Ce scénario particulier s’est présenté lors d’un récent atelier pratique d’anesthésie. J’instruisais un groupe de vétérinaires et de techniciens. Nous explorions les composantes de la sécurité de l’anesthésie lors de l’administration de l’anesthésie à des chiens et des chats en bonne santé subissant des interventions électives.

Un jeune chat femelle adulte maigre de 4 kg, bien prémédiqué (en bonne santé d’après l’examen physique et les antécédents), est induit sans incident avec du propofol IV tout en recevant un supplément d’oxygène par masque facial, puis intubé (à l’aide d’un laryngoscope) et placé sous un débit d’oxygène de 1 litre/minute par le biais d’un circuit Bain pour une anesthésie d’entretien par inhalation avec de l’isoflurane en vue d’une opération de stérilisation.

La préparation chirurgicale et la mise en place de l’anesthésie locale prennent environ 15 minutes (nous étions en train d’enseigner 😊) et sont réalisées en dehors du bloc opératoire. Pendant ce temps, l’anesthésie est sans incident et stable. Le patient est ensuite transféré dans la salle d’opération. C’est là que tout le plaisir commence.

Environ 2 à 3 minutes après son transfert en salle d’opération, le patient développe un réflexe palpébral vif, une respiration rapide et une tachycardie indiquant que la profondeur de l’anesthésie est insuffisante. Nous attribuons le changement de profondeur à la stimulation pendant le déplacement vers la chirurgie. Du propofol supplémentaire est administré par voie IV et la concentration d’isoflurane délivrée est augmentée. Tout se calme jusqu’à ce que, 2 à 3 minutes plus tard, le patient commence à nouveau à bouger. On administre alors du propofol en IV supplémentaire pour reprendre le contrôle. Cette scène se répète pendant 10 minutes. Au quatrième remplissage de propofol IV et réglage du vaporisateur, l’anesthésiste remarque que les muqueuses du patient ne sont plus aussi roses qu’au moment de l’induction (début de l’hypoxémie). À ce stade, l’anesthésiste avisé remarque également que l’appareil d’anesthésie n’est pas réglé correctement – l’oxygène/isoflurane

Le mélange est en cours d’acheminement vers le système de cercle pédiatrique mais le patient est connecté au circuit Bain.

L’anesthésiste éteint rapidement le circuit Bain et connecte le patient au circuit pédiatrique. La couleur des muqueuses revient à la normale (PHEW !). La chirurgie et le rétablissement se déroulent ensuite sans incident.

Lors de notre discussion de groupe après l’extubation et le réveil du patient, nous avons passé en revue 7 règles de sortie potentielles à prendre en compte dans une situation où un patient ne reste pas endormi.

Explorons chacune de ces possibilités :

1. Le patient était-il agité avant le début de l’induction ?

Non, elle avait eu une perte de conscience et une transition en douceur de l’anesthésie par injection à l’anesthésie par inhalation. Parfois, l’induction peut être houleuse. Le patient devient agité et combatif pendant la manipulation à cause d’une contention chimique insuffisante. Je trouve que lorsque le patient a ce genre d’expérience d’induction, la poussée d’adrénaline (pensez à la réaction de combat ou de fuite) agit comme un  » haut  » et empêche le patient d’atteindre un plan d’anesthésie approprié et stable. Il peut me falloir jusqu’à 30 minutes pour calmer les choses. Tant que j’ai vérifié que rien ne cloche avec l’équipement et que les signes vitaux de mon patient ne suggèrent pas une dépression cardiovasculaire (c’est généralement le contraire), je vais de l’avant et me rappelle une fois de plus pourquoi il est si important d’utiliser une prémédication efficace.

2. L’appareil d’anesthésie a-t-il été réglé correctement ?

Dans ce cas, l’appareil d’anesthésie était la source du problème. Nous avions effectué un test de fonctionnement correct de l’appareil d’anesthésie dans la zone de préparation chirurgicale, mais personne n’avait pensé à vérifier l’appareil en chirurgie et à vérifier à quel circuit ce chat était censé être connecté – il aurait bien fonctionné sur un cercle Bain ou pédiatrique, c’est donc un manque de communication qui nous a mis dans le pétrin.

À ce stade, vous vous demandez peut-être pourquoi il a fallu 10 minutes pour que l’hypoxémie se développe, puisque la patiente ne recevait pas d’oxygène supplémentaire dans la salle d’opération. Deux raisons : Premièrement, elle avait reçu 100 % d’oxygène dans la zone de préparation, ce qui signifie qu’elle disposait d’une réserve d’oxygène dans ses poumons sur laquelle elle pouvait compter après avoir été déconnectée de la machine de la salle de préparation. Deuxièmement, il y avait suffisamment d’oxygène dans l’air ambiant du tuyau du circuit Bain pour assurer l’apport d’oxygène pendant un certain temps.

3. L’ETT s’était-il déplacé pendant le transport ?

C’était une possibilité distincte étant donné que l’hypoxémie a fini par se développer : Si la sonde endotrachéale est accidentellement poussée plus loin dans la trachée en raison d’une bousculade pendant le transport, elle peut pénétrer dans une bronche et le patient ne reçoit alors de l’oxygène que dans un seul poumon au lieu de deux. Il s’agit d’un élément important à écarter lorsque votre patient en bonne santé est intubé avec succès et reçoit de l’oxygène par l’intermédiaire de l’appareil d’anesthésie et qu’il commence à devenir bleu. Deux autres observations faites par l’anesthésiste peuvent renforcer ses soupçons : a) le réservoir partiellement plein.

b) lorsque le sac réservoir est pressé pour fournir une aide à la ventilation, il semble  » serré « , comme s’il était difficile de fournir la respiration. Lorsque la sonde endotrachéale est doucement rétractée, on observe un retour rapide à la normale.

Pour que la sonde endotrachéale soit correctement placée, l’extrémité munie d’une manchette doit se trouver à l’extérieur de l’entrée thoracique, en avant de la pointe de l’épaule. Vous pouvez utiliser la pointe de l’épaule comme point de repère externe pour évaluer à l’avance la longueur du tube. Il est facile d’avancer le tube endotrachéal trop loin, en particulier chez les chats et les chiens de la taille d’un chat, à moins de raccourcir la longueur de l’ETT au préalable. Conseil pratique : après avoir fixé l’ETT, prenez un moment pour observer l’alignement de l’un des repères externes de l’ETT avec l’une des dents, par exemple une canine supérieure. Au cours de la procédure, vous pourrez ainsi vérifier facilement et rapidement que votre tube n’a pas bougé – ce qui est particulièrement utile pendant les longues procédures dentaires où la tête du patient peut être repositionnée à plusieurs reprises.

L’intubation œsophagienne est une autre possibilité. Elle peut se produire étonnamment facilement, surtout si un laryngoscope n’est pas utilisé (ou utilisé correctement – vous devriez être en mesure de voir clairement les cartilages aryténoïdes). Elle interfère sérieusement avec l’apport d’oxygène pour des raisons mécaniques évidentes. Cependant, si le patient est capable de faire entrer de l’air ambiant dans ses poumons en inhalant autour du tube, l’hypoxémie peut mettre un temps surprenant à se développer (plus de 10 minutes si l’oxygène est administré au masque avant et pendant l’induction) ou ne pas se développer du tout. Le patient continuera à se réveiller parce que l’isoflurane n’atteint pas le cerveau.

Si l’intubation œsophagienne a lieu lors de l’induction, l’anesthésiste sera incapable d’obtenir une bonne étanchéité autour du ballonnet du tube, même s’il remplit le ballonnet à l’excès. Le patient continuera probablement à se réveiller dans la zone de préparation. Cependant, j’ai eu une situation où quelqu’un d’autre que moi a intubé le patient, et parce que nous étions si rapides avec la préparation et que nous avions un grand prématuré à bord, le patient n’a pas commencé à se réveiller jusqu’à ce que nous soyons en train de placer les draps dans la salle d’opération. Chaque fois que j’ai besoin de vérifier le placement correct de l’ETT (immédiatement après l’intubation et chaque fois qu’il semble que le tube s’est déplacé, je palpe simplement la gorge : si je ne peux identifier qu’une seule structure rigide, alors l’ETT est dans la trachée. Si j’identifie deux structures rigides, alors l’ETT est dans l’œsophage. C’est rapide, facile et sans risque.

L’intubation œsophagienne peut se produire en transit si l’ETT commence à tomber de la bouche et que quelqu’un le pousse rapidement vers l’avant pour le repositionner. Il est très facile de faire avancer l’ETT dans l’œsophage.

4. L’évaporateur était-il vide ?

C’est assez facile à exclure et cela fait partie du processus de test de fonctionnement pré-chirurgical de l’appareil d’anesthésie. Il n’est pas nécessaire que l’évaporateur soit complètement plein. Si vous détectez une quantité quelconque de liquide dans la fenêtre de l’évaporateur, cela signifie qu’il y a suffisamment d’inhalant pour vous permettre de passer la procédure. Le vaporisateur n’est donc pas en cause. Si vous ne voyez pas de liquide du tout, vous avez peut-être un problème. N’oubliez pas de vérifier à la fois la machine en préparation et la machine en salle d’opération.

5. Le débitmètre était-il en marche et délivrait-il de l’oxygène ?

Il est toujours bon de vérifier que la pression est suffisante dans vos réservoirs d’oxygène. Lorsque vous mettez l’oxygène en marche, vous devriez voir l’indicateur de débit augmenter dans le tube du débitmètre et vous devriez également pouvoir détecter une augmentation de la taille du ballon respiratoire.

6. Le patient pourrait-il souffrir d’une condition médicale subclinique inconnue ?

Cette possibilité doit être envisagée, mais je ne la placerais pas en tête de ma liste de possibilités puisque le patient était asymptomatique à la présentation et s’est bien comporté sous anesthésie pendant au moins 10 minutes. Pour qu’une affection préexistante soit suffisamment grave pour provoquer une hypoxémie pendant l’administration d’oxygène à 100 %, il faudrait qu’elle provoque également des symptômes détectables chez le patient éveillé, pour autant que quelqu’un prenne le temps de procéder à une évaluation physique. Cela dit, rappelez-vous que le thorax ne livre pas facilement ses secrets et que personne n’a jamais dit « Je savais que je n’aurais pas dû faire cette radiographie ! ». Dans le doute, faites des radiographies du thorax, de préférence avant l’anesthésie.

7. Le patient a-t-il eu une réaction indésirable aux injections répétées de propofol ?

Là encore, le moment était mal choisi – le patient avait reçu du propofol à l’induction sans aucun effet indésirable. S’il y avait eu un problème avec le propofol, les symptômes se seraient manifestés peu après l’injection. Les injections répétées de propofol ne posent pas de problème car le propofol est très rapidement éliminé par la circulation et ne s’accumule pas. Lorsque je suis témoin d’une anaphylaxie due aux médicaments d’induction, les symptômes se manifestent dans la zone de préparation et comprennent une hypotension et une tachycardie soudaines ainsi que (parfois) un œdème ou une éruption cutanée sur diverses parties du corps et des signes de bronchospasme sur l’écran du capnographe. Il peut y avoir ou non une hypoxémie selon l’importance du bronchospasme.

Pour comprendre la gravité de cette situation particulière, il fallait se concentrer sur le développement de l’hypoxémie chez un chat par ailleurs en bonne santé. L’hypoxémie est une urgence vitale. Une fois qu’elle est détectée, il reste peu de temps pour corriger le problème avant que le patient ne soit exposé à des dommages permanents. L’hypoxémie m’a rapidement fait penser à des problèmes d’équipement, d’autant plus que nous venions de changer d’appareil d’anesthésie et que, jusque-là, l’anesthésie avait été agréablement ennuyeuse.

Nous n’avons pas besoin d’un drame supplémentaire pendant l’anesthésie et la chirurgie. Il y a suffisamment d’excitation même quand tout se passe bien. Assurez-vous donc de vérifier que tous vos équipements sont en bon état de marche et faites-le avant chaque cas, et pas seulement au début de la journée. Comme il y a tellement d’aspects de notre travail et de l’état de nos patients, nous nous devons de contrôler ce que nous pouvons. Cette approche de l’administration de l’anesthésie nous aidera à résoudre efficacement les problèmes lorsque les balles courbes inévitables nous seront envoyées.